ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τον καρκίνο του προστάτη, τις αιτίες εμφάνισης και την θεραπεία της ασθένειας.

Tι είναι ο προστάτης;

Ο προστάτης είναι ένας αδένας και αποτελεί μέρος του αρσενικού αναπαραγωγικού συστήματος, έχει περίπου το μέγεθος ενός καρυδιού, και βοηθά στην παραγωγή σπερματικού υγρού – το υγρό στοιχείο του σπέρματος. Ο προστάτης περικυκλώνει την ουρήθρα που είναι ο σωλήνας που μεταφέρει τα ούρα μακριά από την ουροδόχο κύστη.

Tι είναι ο καρκίνος του προστάτη;

Καρκίνος του προστάτη είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία κάποια κύτταρα που βρίσκονται στον προστάτη αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται χωρίς έλεγχο οδηγώντας στον σχηματισμό όγκων στον προστάτη με κίνδυνο εξάπλωσης τους σε άλλα όργανα.

Ποιες είναι οι αιτίες εμφάνισης καρκίνου του προστάτη;

Δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόμα τι προκαλεί την εμφάνιση του καρκίνου του προστάτη. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι υπάρχουν πιθανώς πολλοί λόγοι που εκδηλώνεται η νόσος – και ότι κάποιοι άντρες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του προστάτη.
Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου είναι:

  • Ηλικία: η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη είναι σπάνια σε άνδρες μικρότερους των 40 ετών. Καθώς οι άνδρες μεγαλώνουν, είναι όλο και πιο πιθανό να αναπτύξουν καρκίνο. Περίπου 1 στους 6 άνδρες θα διαγνωστεί με καρκίνο του προστάτη στην διάρκεια της ζωής τους.
  • Οικογενειακό ιστορικό: αν ο πατέρας, ο παππούς, ο αδελφός, ο γιος ή άλλα συγγενικά μέλη της οικογένειας έχουν καρκίνο του προστάτη, υπάρχει αυξημένο κίνδυνος ανάπτυξης της νόσου.
  • Φυλή: Οι Αφροαμερικανοί άνδρες είναι 60% πιο πιθανό να αναπτύξουν καρκίνο του προστάτη από τους Καυκάσιους ή ισπανόφωνους άνδρες. Ο καρκίνος του προστάτη είναι σπάνιος μεταξύ Ασιατών και Αμερικανών Ινδιάνων.
  • Δίαιτα: μερικές μελέτες δείχνουν ότι οι άνδρες που καταναλώνουν δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος μπορεί να έχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Άλλες έρευνες δείχνουν ότι διατροφικοί παράγοντες, όπως η μεγαλύτερη πρόσληψη βιταμίνης D, λυκοπενίου και σελήνιο, μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο ενός ανθρώπου για την ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του προστάτη;

Ο καρκίνος του προστάτη στα αρχικά του στάδια δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα! Η ασθένεια πρέπει να εντοπισθεί και να θεραπευτεί πριν από την ανάπτυξη των συμπτωμάτων και γι‘ αυτόν τον λόγο συνιστάται ο προληπτικός έλεγχος να αρχίσει από την ηλικία των 45 ετών. Μερικά συμπτώματα του καρκίνου του προστάτη μπορεί να περιλαμβάνουν:

  • Δυσκολία στην ούρηση και/ή δυσκολία στην έναρξη και διακοπή της ροής των ούρων.
  • Συχνουρία.
  • Πόνος ή καύση κατά τη διάρκεια της ούρησης.
  • Πυελικός πόνος.
  • Αίμα στα ούρα ή στο σπέρμα.
  • Επώδυνη εκσπερμάτωση.
  • Πόνος στην κάτω πλάτη, στους γοφούς ή στους μηρούς.

Aπό πότε πρέπει να ξεκινάει ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη;

Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία συστήνει την έναρξη ενός βασικού ελέγχου PSA σε ηλικία 45 ετών, με ετήσιο έλεγχο που να αρχίζει στην ηλικία των 50. Εάν υπάρχουν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου, όπως ένα ισχυρό οικογενειακό ιστορικό τότε ο ετήσιος έλεγχος θα πρέπει να ξεκινάει σε τακτική βάση μετά την ηλικία των 40.

Πως γίνεται ο προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη;

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη περιλαμβάνει μια απλή εξέταση αίματος το PSA  και μια δακτυλική εξέταση προστάτου. Χρειάζονται περίπου 10 λεπτά για μια εξέταση που θα μπορούσε δυνητικά να σώσει τη ζωή σας.

Πως γίνεται η δακτυλική εξέταση του προστάτη;

Ο γιατρός  τοποθετεί το δάχτυλο στο ορθό  και εξετάζει τον προστάτη μέσω του τοιχώματος του ορθού. Αυτό επιτρέπει στον ιατρό να αισθανθεί τον προστάτη για εξογκώματα, οζίδια και άλλες ανωμαλίες. Η δακτυλική εξέταση του προστάτη από μόνη της δεν είναι αξιόπιστη μέθοδος για την εντόπιση πρόωρου σταδίου καρκίνου του προστάτη. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να συνδυάζεται με μια εξέταση αίματος PSA.

Τι είναι η εξέταση του PSA (ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA));

Το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA) είναι μια ουσία που παράγεται τόσο από τον φυσιολογικό όσο και από τον καρκίνο του προστάτη. Αυξημένα επίπεδα PSA είναι συχνά-αλλά όχι πάντα-μια πρώιμη ένδειξη του καρκίνου του προστάτη, καθώς και άλλων διαταραχών του προστάτη. Παρομοίως, τα φυσιολογικά επίπεδα PSA δεν σημαίνουν απαραίτητα ότι δεν υπάρχει καρκίνος.

Που γίνεται η εξέταση του PSA;

Η εξέταση του PSA είναι μια συνηθισμένη εξέταση αίματος που μπορεί να εκτελεστεί σε οποιοδήποτε εργαστήριο ή νοσοκομείο. Δεν απαιτείται προετοιμασία, εκτός από το ότι μπορεί να σας ζητηθεί να αποφύγετε την εκσπερμάτιση για 48 ώρες πριν την εξέταση.

Γιατί το PSA αυξάνεται στον καρκίνο του προστάτη;

To PSA αυξάνεται σε περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη όχι γιατί υπάρχει μεγαλύτερη παραγωγή από τα τα καρκινικά κύτταρα του προστάτη αλλά επειδή σε περιπτώσεις καρκίνου υπάρχει μεγαλύτερη απελευθέρωση στο αίμα λόγω διαταραχής της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του οργάνου.

Τι είναι το ελεύθερο (free) PSA;

Το ελεύθερο PSA είναι το ποσοστό του PSA που κυκλοφοράει στο αίμα χωρίς να είναι συνδεδεμένο με κάποια πρωτεΐνη. Το ποσοστό του ελεύθερου ή μη δεσμευμένου PSA είναι χαμηλότερο στον ορό των ανδρών με καρκίνο του προστάτη (και, αντίθετα, η ποσότητα του συμπλεγμένου PSA είναι υψηλότερο) σε σύγκριση με εκείνους που έχουν φυσιολογικό προστάτη ή καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.  Αυτό το εύρημα έχει αξιοποιηθεί στη χρήση της αναλογίας ελεύθερου προς ολικό PSA και συμπλεγμένου PSA (cPSA) ως μέσο διάκρισης μεταξύ καρκίνου του προστάτη και της υπερπλασίας του προστάτη.

Ποια είναι η φυσιολογική τιμή του PSA;

Αν και η ακριβής τιμή που θεωρείται «μη φυσιολογική» είναι ιδιαίτερα αμφιλεγόμενη, ιστορικά μη φυσιολογική τιμή θεωρείται η συγκέντρωση PSA πάνω από 4 ng/ml.

Πώς η ηλικία επηρεάζει την τιμή του PSA;

Σε άνδρες χωρίς καρκίνο του προστάτη, το PSA ορού αντανακλά το μέγεθος του προστάτη, το οποίο με τη σειρά του αντανακλά το μέγεθος του προστάτη. Έτσι, καθώς το μέγεθος του προστάτη αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας, το επίπεδο του PSA αυξάνεται επίσης με την ηλικία. Το PSA αυξάνεται με ταχύτερο ρυθμό στους ηλικιωμένους ενήλικες άνδρες.  Έχει αποδειχθεί ότι τα επίπεδα του PSA στο αίμα αυξάνονται κατά περίπου 3,2% (0,04 ng/mL) ετησίως για έναν υγιή 60χρονο άνδρα.

Μπορεί η αύξηση του βάρους να επηρεάσει τις τιμές του PSA;

Το βάρος φαίνεται να σχετίζεται με τη συγκέντρωση PSA. H αύξηση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) σχετίζεται με χαμηλότερη μέση συγκέντρωση PSA οπότε είναι πιθανό το φυσιολογικό εύρος του PSA να είναι χαμηλότερο σε άνδρες με υψηλό δείκτη μάζας σώματος. Επιπλέον, φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της αυξανόμενης παχυσαρκίας και της αύξησης της επιθετικότητας του καρκίνου του προστάτη.

Υπάρχουν φάρμακα που επηρεάζουν τις τιμές του PSA;

Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες φαρμάκων που μπορεί να επηρεάσουν τα επίπεδα PSA στο αίμα:

  • Αναστολείς 5-άλφα-ρεδουκτάσης – Η φιναστερίδη και η ντουταστερίδη, αναστολείς της 5-άλφα-ρεδουκτάσης, προκαλούν περίπου 50 τοις εκατό ή μεγαλύτερη μείωση του PSA ορού κατά τους πρώτους τρεις έως έξι μήνες της θεραπείας, η οποία επιμένει όσο συνεχίζεται το φάρμακο. Αυτό πιθανότατα οφείλεται στην μείωση του μέγεθος του προστάτη με την χρήση αυτών των φαρμάκων, το οποίο πιθανότατα συμβάλλει και στα χαμηλότερα επίπεδα PSA. Επομένως, το φυσιολογικό εύρος αναφοράς PSA ορού για άνδρες που λαμβάνουν φιναστερίδη ή ντουταστερίδη πρέπει να προσαρμόζεται στην χρήση του φαρμάκου.

Τα αποτελέσματα της μελέτης  REDUCE έδειξαν ότι  μετά τον καθορισμό νέων επιπέδων PSA έξι μήνες μετά την έναρξη της ντουταστερίδης, οποιαδήποτε αύξηση από εκείνο το σημείο και  μετά, ειδικά αυξήσεις >0,5 ng/ml, σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του προστάτη.

Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι οποιαδήποτε αύξηση του PSA στη ντουταστερίδη , ιδιαίτερα αυξάνεται >0,5 ng/ml και ακόμη και αν βρίσκεται στο φυσιολογικό εύρος, θα πρέπει να οδηγήσει σε περαιτέρω αξιολόγηση. Δεν είναι σαφές εάν αυτά τα δεδομένα ισχύουν εξίσου για τη φιναστερίδη και δεν είναι επίσης βέβαιο εάν ο διορθωτικός παράγοντας για τη φιναστερίδη ισχύει και για τη ντουταστερίδη.

Άλλα φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουν τις τιμές του PSA περιλαμβάνουν τα:

  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και ακεταμινοφαίνη
  • Στατίνες
  • Θειαζίδες

Ποιες είναι οι κυριότερες αιτίες αύξησης του PSA;

Οι κύριες αιτίες ενός αυξημένου PSA ορού περιλαμβάνουν:

  • Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (BPH).
  • Καρκίνος του προστάτη.
  • Φλεγμονή/λοίμωξη του προστάτη.
  • Περινεϊκό τραύμα.

Θα πρέπει να λαμβάνουμε αντιβιοτική αγωγή για την μείωση της τιμής του PSA;

Όχι, σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να γίνεται χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής σε ασυμπτωματικό ασθενή με σκοπό τη μείωση του PSA.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα της εξέτασης PSA;

H εξέταση PSA έχει 2 κύρια μειονεκτήματα:

  • Τα αποτελέσματα είναι συχνά “ψευδώς θετικά”, που σημαίνει ότι η τιμή του PSA να είναι υψηλή χωρίς να υπάρχει καρκίνος το οποίο οδηγεί σε περιττή ανησυχία και σε περαιτέρω εξετάσεις – συμπεριλαμβανομένης και της βιοψίας.
  • Όταν τα τεστ PSA οδηγούν στην ανακάλυψη του καρκίνου, πολύ συχνά πρόκειται για καρκίνο μη κλινικά σημαντικό δηλαδή καρκίνο που δεν θα επηρεάζει την ζωή του ασθενούς. Αυτό είναι ένα πρόβλημα επειδή η θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη έχει κινδύνους και συχνά προκαλεί από μόνη της προβλήματα.

Ποιο είναι το επόμενο βήμα που πρέπει να κάνει ένας ασθενής με υψηλό PSA?

Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία συστήνει ότι όταν ένας ασθενής εμφανίσει αυξημένες τιμές PSA θα πρέπει να επαναλάβει τη εξέταση μετά από κάποιο χρονικό διάστημα στο ίδιο εργαστήριο έχοντας αποφύγει όλους τους παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν αύξηση του PSA όπως εκσπερμάτιση, δακτυλική εξέταση κτλ. Αν και η δεύτερη εξέταση επιβεβαιώσει την αρχική τιμή τότε θα πρέπει να υποβληθεί σε πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη.

Τι είναι η πολυπαραμετρική τομογραφία του προστάτη;

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια απεικονιστική εξέταση που προσφέρει μια  αξιόπιστη απεικόνιση των δυνητικά σημαντικών καρκίνων του προστάτη και έχει δείξει πλεονεκτήματα ως μέσο για την καλύτερη επιλογή των ασθενών που πρέπει να υποβληθούν σε βιοψία λόγω υψηλού PSA αλλά και για τον εντοπισμό των βλαβών κατά την διάρκεια της βιοψίας με την τεχνική της Fusion Biopsy δηλαδή βιοψία με την μέθοδο της στοχευμένης βιοχίας βασισμένη στην σύντηξης εικόνων MRI/Fusion . Η μαγνητική τομογραφία παρέχει επίσης πληροφορίες για τη σταδιοποίηση της έκτασης του όγκου και την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Τι είναι το σύστημα PIRADS που εφαρμόζεται στην πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη;

Το PI-RADS είναι ένα σύστημα αναφοράς που χρησιμοποιείται για τον χαρακτηρισμό και την αξιολόγηση όλων των εστιακών ενδοαδενικών όζων του προστάτη. Το PI-RADS χρησιμοποιείται από όλους τους ακτινολόγους που διαβάζουν την μαγνητική τομογραφία προστάτη. Το PI-RADS δίνει τη δυνατότητα στον αναγνώστη να αξιολογήσει την πιθανότητα παρουσίας καρκίνου χρησιμοποιώντας μια κλίμακα πέντε σημείων. Για την ανίχνευση καρκίνου με βαθμολογία Gleason ≥7, η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη που αξιολογήθηκε σύμφωνα με το PI-RADS έκδοση 2 επιδεικνύει ευαισθησία 0,85 (95% CI 0,78-0,91) και ειδικότητα 0,71 (95% CI 0,60-0,80).

Ποιες είναι οι κλινικές εφαρμογές της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη;

Η μαγνητική τομογραφία προστάτη (MRI) εφαρμόστηκε αρχικά ως εργαλείο για τη σταδιοποίηση ανδρών με γνωστό καρκίνο του προστάτη πριν από τη ριζική προστατεκτομή ή την ακτινοθεραπεία. Σε αυτό το πλαίσιο, η μαγνητική τομογραφία προστάτη παρέχει πληροφορίες σχετικά με την παρουσία ή την απουσία εξωπροστατικής επέκτασης της νόσου ή εμπλοκή των νευροαγγειακών δεματίων δηλαδή των νεύρων της στύσης και των σπερματοδόχων κύστεων και έτσι βοηθά στη διαφοροποίηση της νόσου σταδίου Τ1/ 2 από τη νόσο Τ3.

Μεταγενέστερες έρευνες έχουν αναδείξει αρκετούς νέους ρόλους για την μαγνητική τομογραφία προστάτη. Ο ρόλος που κερδίζει τη μεγαλύτερη προσοχή είναι αυτός της καθοδήγησης των στοχευμένων βιοψιών προστάτη. Ειδικότερα, σε άνδρες με αυξημένο PSA και προηγούμενη αρνητική βιοψία με διορθικό υπερηχογράφημα (TRUS), οι βιοψίες με στόχευση MR έχει αποδειχθεί ότι οδηγούν σε μείωση του αριθμού των περιττών βιοψιών και υψηλότερο ποσοστό εντόπισης καρκίνου. Οι κατευθυνόμενες με μαγνητική τομογραφία βιοψίες όταν γίνονται με την διαπερινεική μέθοδο, έχουν το πλεονέκτημα ότι αποφεύγουν το τοίχωμα του ορθού και οδηγούν σε μειωμένα ποσοστά λοιμώξεων μετά τη βιοψία.

Γιατί πρέπει να υποβάλλονται σε πολυπαραμετική μαγνητική τομογραφία  όλοι οι ασθενείς με αυξημένο PSA πριν την βιοψία;

Η απόφαση να προχωρήσουμε σε βιοψία προστάτη σε περίπτωση αυξημένου PSA δεν είναι αυτόματη. Αντιθέτως είναι μια σύνθετη απόφαση που λαμβάνει υπόψιν την κατάσταση της συνολικής υγείας του ασθενούς, την πιθανότητα ύπαρξης κλινικά σημαντικού καρκίνου καθώς και τις  προσωπικές τους επιθυμίες. Η μαγνητική τομογραφία προστάτη θεωρείται όλο και περισσότερο ως συμπληρωματικό εργαλείο για τη βελτίωση της εκτίμησης του  κινδύνου ύπαρξης κλινικά σημαντικής νόσου.

Σημαντικές  μελέτες μαγνητικής τομογραφίας που έχουν πραγματοποιηθεί  άνδρες με αυξημένο PSA ή κλινική υποψία καρκίνου του προστάτη και πρίν την βιοψία έχουν δείξει όφελος στη βελτίωση της  διαγνωστικής προσέγγισης  προσφέροντας επιλεκτικά βιοψία σε άνδρες με υψηλότερη πιθανότητα να φιλοξενήσουν κλινικά σημαντική ασθένεια.

Για παράδειγμα, σε μια μελέτη 175 ανδρών με κλινική υποψία καρκίνου του προστάτη που υποβλήθηκαν σε πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία πριν από τη βιοψία, η μαγνητική τομογραφία ξεπέρασε τις επιδόσεις όλων των υπαρχουσών βοηθημάτων πρόβλεψης κλινικού κινδύνου παρουσίας καρκίνου του προστάτη. Μια μελέτη σύγκρισης μεταξύ της στοχευμένης βιοψίας με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία σε σχέση με την τυχαία βιοψίας καθοδηγούμενη από υπέρηχο έδειξε  σημαντική ανωτερότητα της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Σε μια άλλη μελέτη, η στοχευμένη βιοψία διέγνωσε 30 τοις εκατό (173 έναντι 122 περιπτώσεων) περισσότερους καρκίνους του προστάτη υψηλού κινδύνου από τον τυπικό TRUS και 17 τοις εκατό λιγότερους καρκίνους χαμηλού κινδύνου (213 έναντι 258 περιπτώσεων).

Πρέπει πάντως να τονίσουμε ότι υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ανδρών που δεν έχουν κανένα εύρημα στην μαγνητική τομογραφία και που τελικά θα έχουν καρκίνο του προστάτη στη συστηματική βιοψία. Η πλειοψηφία αυτών των όγκων όμως είναι χαμηλού βαθμού (κυρίως πρότυπο Gleason 3). Η μελέτη που συνέκρινε την πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία σε συνδυασμό με στοχευμένη βιοψία έναντι της τυπικής βιοψίας TRUS βρήκε ότι όλοι οι όγκοι που δεν εντοπίστηκαν από τη μαγνητική τομογραφία είχαν βλάβες Gleason 6 σε επακόλουθη βιοψία κορεσμού δηλαδή βλάβες χαμηλού κινδύνου που ίσως δεν έχρηζαν καν θεραπείας.

Η ικανότητα της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας να αποκλείει κλινικά σημαντικό καρκίνο του προστάτη πριν από την αρχική βιοψία αξιολογήθηκε στη μελέτη PROMIS, μια προοπτική, πολυκεντρική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο και που διεξήχθη μεταξύ 2012 και 2015. Η μελέτη αξιολόγησε 576 ασθενείς που δεν είχαν υποβληθεί προηγουμένως σε βιοψία και που είχαν παραπεμφθεί για βιοψία προστάτη λόγω αυξημένου PSA, μη φυσιολογικής δακτυλικής εξέτασης  ή οικογενειακού ιστορικού.

Οι αρνητικές προγνωστικές τιμές της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας για την ανίχνευση σημαντικού καρκίνου (που ορίζεται ως Gleason ≥4+3 ή μήκος καρκίνου ≥6 mm) ήταν 89 και 76 τοις εκατό για την ανίχνευση όγκων Gleason ≥3+4 οποιουδήποτε όγκου. Με αυτήν την προσέγγιση, μια στρατηγική προηγούμενης βιοψίας μεταξύ ασθενών με μαγνητική τομογραφία χαμηλής υποψίας (βαθμολογίες ισοδύναμες με την απεικόνιση του προστάτη και το σύστημα δεδομένων [PI-RADS] 1 και 2) θα μπορούσε να αποφύγει την βιοψία στο 27 τοις εκατό των ανδρών και να μειώσει την  διάγνωση κλινικά μη σημαντικών καρκίνου κατά 5 τοις εκατό. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, η μελέτη έγινε χρησιμοποιώντας μαγνήτη χαμηλότερης ισχύος πεδίου από αυτόν που χρησιμοποιείται σήμερα στα περισσότερα έντρα.

Κατά την διάρκεια της βιοψίας είναι καλύτερος ο εντοπισμός του καρκίνου του προστάτη με την πολυπαραμετρική τομογραφία του προστάτη;

Σε άνδρες με κλινική υποψία για καρκίνο του προστάτη, η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία εντοπίζει όγκους με μεγαλύτερη ακρίβεια από τις συστηματικές κατευθυνόμενες τεχνικές  TRUS. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία φαίνεται να προσφέρει βελτιωμένη ακρίβεια για την ανίχνευση όγκων υψηλού βαθμού (Gleason ≥3+4).

Ο ρόλος της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας τονίστηκε με τα αποτελέσματα της μελέτης PRECISION, η οποία περιελάμβανε 500 άνδρες με κλινική υποψία καρκίνου του προστάτη (αυξημένο PSA ορού, μη φυσιολογική δακτυλική εξέταση ή και τα δύο). Οι συμμετέχοντες στη μελέτη κατανεμήθηκαν τυχαία είτε σε τυπική βιοψία προστάτου με  10 έως 12 δείγματα είτε σε πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία. Εάν η μαγνητική τομογραφία εντόπιζε περιοχές που ήταν διφορούμενες ή ύποπτες για κλινικά σημαντικό καρκίνο (βαθμολογία Gleason 3+4 ή μεγαλύτερη) (βαθμολογία PI-RADS έκδοση 2 ≥3) , οι ασθενείς προχωρούσαν  σε στοχευμένη βιοψία ενώ οι  ασθενείς που δεν παρουσίασαν  ύποπτες περιοχές που ήταν εμφανείς στην μαγνητική τομογραφία δεν υποβλήθηκαν σε βιοψία. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα της μελέτης ήταν η εντόπιση κλινικά σημαντικού καρκίνου του προστάτη. Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία και η στοχευμένη με μαγνητική τομογραφία βιοψία εντόπισαν κλινικά σημαντικό καρκίνο Gleason score 3+4 ή μεγαλύτερο στο 38 τοις εκατό των ανδρών, σε σύγκριση με το 26 τοις εκατό σε εκείνους που τυχαιοποιήθηκαν σε βιοψίες TRUS. Το 28 τοις εκατό όσων υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία με βαθμολογίες PI-RADS  ≤2 δεν υποβλήθηκαν σε βιοψία πρωτοκόλλου.

Είναι πολύ σημαντικό ότι η μαγνητική τομογραφία έχει κλινική αξία για τον εντοπισμό καρκίνων σε ανατομικές περιοχές του προστάτη που δεν μπορούν να εξετασθούν με τις συμβατικές τεχνικές όπως η εντόπιση όγκων εντός της πρόσθιας ζώνης, οι οποίοι μπορεί να δειγματοληφθούν ανεπαρκώς σε συστηματικές βιοψίες.

Τι είναι η στοχευμένη βιοψία του προστάτη;

Η στοχευμένη βιοψία του προστάτη είναι μια μέθοδος βιοψίας όπου πραγματοποιείται ένωση σύντηξη  (fusion)  των εικόνων της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας και του υπερήχου ώστε να γίνεται στόχευση των ύποπτων για καρκίνο περιοχών.

Σε τί υπερτερεί η στοχευμένη βιοψία σε σχέση με την κλασσική μέθοδο;

Μελέτη έδειξε ότι η βιοψία σύντηξης MR-υπερήχων ανιχνεύει  30% περισσότερους καρκίνους υψηλού κινδύνου (Gleason ≥4+3) και 17% λιγότερους καρκίνους χαμηλού κινδύνου σε σύγκριση με τη συστηματική βιοψία . Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ένα πιθανό όφελος στην αποφυγή διάγνωσης και επακόλουθης θεραπείας ενός σημαντικού ποσοστού όγκων χαμηλού κινδύνου (κίνδυνος υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας).

Σε τι χρησιμεύει η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη πριν το χειρουργείο;

Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη είναι χρήσιμη για την πρόβλεψη της εξωπροστατικής επέκτασης του καρκίνου,  της διήθησης των πυελικών λεμφαδένων, και την πιθανή διήθηση των αγγειονευρωδών δεματίων (δηλαδή των νεύρων την στύσης). Οι πληροφορίες αυτές είναι χρήσιμες για τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης της ριζικής προστατεκτομής.

Σε τι βοηθάει η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία στην παρακολούθηση των ασθενών μετά το  χειρουργείο;

Η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη σε άνδρες με βιοχημική υποτροπή μετά από ριζική προστατεκτομή διότι επιτρέπει την εντόπιση υποτροπιάζουσας ή υπολειπόμενης νόσου στην προστατική κοίτη (το σημείο που βρισκόταν ο προστάτης). Αυτές οι πληροφορίες επιτρέπουν τον προσεκτικό σχεδιασμό και τη χορήγηση ακτινοβολίας διάσωσης ή εστιακής καθοδηγούμενης θεραπείας διάσωσης, όπως η κρυοθεραπεία.

Τι είναι το Gleason score που αναφέρεται στο αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης στην βιοψία του προστάτη;

Ο καρκίνος του προστάτη αξιολογείται από τον παθολογανατόμο με τη βαθμολόγηση Gleason η οποία βασίζεται στη μικροσκοπική του εμφάνιση. Τα αποτελέσματα Gleason κυμαίνονται από 6 ως 10, με το 6 να αναπαριστά τους πιο καλά διαφοροποιημένους όγκους και το 10 τους λιγότερο καλά διαφοροποιημένους όγκους. Καρκίνοι με βαθμό υψηλότερο του Gleason είναι πιο επιθετικοί και έχουν χειρότερη πρόγνωση.

Γιατί πολλές φορές το αποτέλεσμα της βιοψίας είναι διαφορετικό από το τελικό αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης μετά την αφαίρεση του προστάτη;

Η αλλαγή του Gleason score από το αποτέλεσμα της βιοψίας στο αποτέλεσμα της ιστολογικής μετά την αφαίρεση του προστάτη ονομάζεται αναβάθμιση (upgrading), είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται συχνά στον καρκίνο του προστάτη και οφείλεται στην πολυεστιακότητα του καρκίνου και στον περιορισμό των υπάρχουσων τεχνικών βιοψίας.

Σε ποιες εξετάσεις υποβάλλεται ένας ασθενής μετά από θετική βιοψία;

Στις περισσότερες περιπτώσεις ένας ασθενής που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του προστάτη θα πρέπει να υποβληθεί σε αξονική τομογραφία άνω κάτω κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών. Ο σκοπός των εξετάσεων αυτώ είναι να επιβεβαιώσουν ότι η νόσος είναι εντοπισμένη στον προστάτη και δεν έχει δώσει μεταστάσεις ώστε να υπάρξει και ο κατάλληλος θεραπευτικός σχεδιασμός.

Τι σημαίνει κλινικά μη σημαντικός καρκίνος του προστάτη;

Κλινικά μη σημαντικός καρκίνος του προστάτη είναι ο καρκίνος που έχει τέτοια βιολογικά χαρακτηριστικά ώστε να θεωρείται ήπιος και όχι επικίνδυνος για την ζωή του ασθενούς

Σε τι κατηγορίες ταξινομείται ο καρκίνος του προστάτη;

Ο καρκίνoς του προστάτη ταξινομείται σε χαμηλού, ενδιάμεσου, υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου με βάση το PSA, την δακτυλική εξέταση, και το Gleason score της ιστολογικής εξέτασης κατά την βιοψία. Η ταξινόμηση σε κατηγορίες κινδύνου επιτρέπει την με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για τον κάθε ασθενή.

Ποιες είναι οι γενικότερες θεραπευτικές επιλογές που έχουμε στον καρκίνο του προστάτη;

Οι θεραπευτικές επιλογές που έχουμε για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη είναι οι εξής:

  • Συντηρητική αντιμετώπιση με την μορφή της ενεργούς παρακολούθησης: εφαρμόζεται σε περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου και έχει την έννοια της παρακολούθησης μέχρι την εμφάνιση στοιχείων επιθετικότητας και την έναρξη κάποιας μορφής ριζικής θεραπείας (χειρουργείο ή ακτινοβολία)
  • Συντηρητική αντιμετώπιση με την μορφή της προσεκτικής αναμονής, εφαρμόζεται σε περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου και έχει την έννοια της παρακολούθησης μέχρι την εμφάνιση των μεταστάσεων και την έναρξη της ορμονοθεραπείας.
  • Ακτινοβολία αφορά περιπτώσεις χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου και εφαρμόζεται είτε με την μορφή της εξωτερικής ακτινοβολίας είτε με την μορφή της βραχυθεραπείας.
  • Χειρουργική θεραπεία με την μορφή της ριζικής προστατεκτομής (ανοιχτής, λαπαροσκοπικής με ή χωρίς την ρομποτική υποβοήθεια) και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου.
  • Ορμονοθεραπεία χρησιμοποιώντας φάρμακα που καταστέλλουν την παραγωγή και κυκλοφορία της τεστοστερόνης (ευνουχισμός) και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις επιθετικού και προχωρημένου καρκίνου.

Τι περιλαμβάνει η ενεργός παρακολούθηση στον καρκίνο του προστάτη;

Η ενεργός παρακολούθηση περιλαμβάνει την αποφυγή ή την αναβολή της άμεσης αρχικής θεραπείας σε συνδυασμό με προσεκτική και συστηματική παρακολούθηση. Εάν και όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ασθενής διατρέχει αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης της νόσου τότε προσφέρεται οριστική και ριζική  θεραπεία με την μορφή του χειρουργείου ή της ακτινοβολίας . Η ενεργός επιτήρηση είναι η προτιμώμενη επιλογή για την αρχική αντιμετώπιση των περισσότερων ανδρών με χαμηλού κινδύνου εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ της ενεργούς παρακολούθησης και της προσεκτικής αναμονής;

Η ενεργός παρακολούθηση διαφέρει από την προσεκτική αναμονή στο γεγονός ότι η δεύτερη βασίζεται στην υπόθεση ότι οι άνδρες δεν θα επωφεληθούν από την οριστική θεραπεία του κλινικά εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη λόγω του περιορισμένου προσδόκιμου ζωής, της συννοσηρότητας και του παρατεταμένου φυσικού ιστορικού του καρκίνου του προστάτη . Για τους ασθενείς που αντιμετωπίζονται με προσεκτική αναμονή, έχει ληφθεί εξαρχής η απόφαση να παραιτηθούν από την οριστική θεραπεία και να τους χορηγηθεί συστηματική ή τοπική θεραπεία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων εάν η νόσος εξελιχθεί τοπικά ή σε απομακρυσμένες μεταστατικές θέσεις.

Σε ποιους ασθενείς συστήνεται κατά βάση η συντηρητική αντιμετώπιση με την μορφή της ενεργούς παρακολούθησης ή της προσεκτικής αναμονής;

Οι περισσότερες επιστημονικές ουρολογικές εταιρείες συνιστούν ενεργώς παρακολούθηση για τους περισσότερους ασθενείς με χαμηλού βαθμού (ομάδα 1 [Gleason 6] εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Μπορεί επίσης να εξεταστεί το ενδεχόμενο ενεργούς παρακολούθησης για κάποιους ασθενείς με ομάδα βαθμού 2 (Gleason score 7 [3+4]), οι οποίοι έχουν χαμηλό όγκο και ποσοστό παθολογίας του προτύπου Gleason 4 (<10 έως 20 τοις εκατό πρότυπο 4) και/ή ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών.

Παράγοντες όπως η νεότερη ηλικία (<55 ετών), η υψηλού όγκου νόσο, η προτίμηση των ασθενών ή/και η αφροαμερικανική εθνικότητα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Για ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής (<5 έτη) και καρκίνο του προστάτη χαμηλού κινδύνου, η προσεκτική αναμονή μπορεί να είναι πιο κατάλληλη από την ενεργός  παρακολούθηση.

Πώς παρακολουθούνταi οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτόκολλο ενεργούς παρακολούθησης;

Οι κύριες εξετάσεις  που χρησιμοποιούνται  για την  παρακολούθηση των ασθενών που υποβάλλονται σε συντηρητική παρακολούθηση περιλαμβάνουν το PSA, την δακτυλική εξέταση του προστάτη και την επαναλαμβανόμενη βιοψία προστάτη. Πρέπει να τονιστεί όμως ότι δεν έχουν ακόμα οριστεί τα κατάλληλα χρονικά διαστήματα για την διενέργεια των εξετάσεων καθώς  και τα κριτήρια για την ενεργοποίηση της ενεργού παρέμβασης. Αυξήσεις του PSA ορού ή ανωμαλίες κατά την δακτυλική εξέταση θα πρέπει να χρησιμεύουν ως δείκτης για πιο λεπτομερή αξιολόγηση.

  • PSA ορού —  Το PSA ορού θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε τρεις έως έξι μήνες. Χρόνος διπλασιασμού του PSA <3 έτη ή μια αύξηση του PSA >10 έως 15 ng/mL θα πρέπει να προκαλέσει επαναξιολόγηση, είτε με βιοψία είτε με μαγνητική τομογραφία (MRI).
  • Δακτυλική εξέταση —  Η δακτυλική εξέταση του προστάτη θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ετησίως σε μια προσπάθεια ανίχνευσης τυχόν κλινικών ενδείξεων εξέλιξης. Το PSA ορού και η επαναλαμβανόμενη βιοψία προστάτη μπορεί να επαναληφθούν συχνότερα εάν υπάρχει κλινική υπόδειξη εξέλιξης στην δακτυλική εξέταση.
  • Επαναληπτική βιοψία προστάτη  —  Μία επαναληπτική  βιοψία προστάτη γενικά εκτελείται εντός του πρώτου έτους για να αποκλειστεί η υψηλότερη βαθμού νόσος που μπορεί να έχει παραληφθεί στην αρχική βιοψία. Μία αρνητική μαγνητική τομογραφία σε άνδρες που είναι πολύ χαμηλού κινδύνου μπορεί να είναι αρκετή για να αποφευχθεί μια επιβεβαιωτική βιοψία. Μετά την πρώτη επαναληπτική βιοψία η βιοψία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 2 χρόνια.

Ποια είναι τα κύρια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ενεργούς παρακολούθησης;

Το κύριο πλεονέκτημα της ενεργητικής επιτήρησης είναι η αποφυγή ή η αναβολή των παρενεργειών που σχετίζονται με τη θεραπεία. Τα κύρια μειονεκτήματα είναι η ψυχολογική επιβάρυνση του να ζεις με καρκίνο και ο αυξημένος κίνδυνος για εμφάνιση μεταστάσεων και εξέλιξης της νόσου.

Τι περιλαμβάνει η ακτινοθεραπεία για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη;

H ακτινοθεραπεία για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη περιλαμβάνει την παροχή μιας ογκοκτόνο δόσης ακτινοβολίας, με ελαχιστοποίηση της  ακτινοβολίας στους περιβάλλοντες φυσιολογικούς ιστούς.

Ο σχεδιασμός της ακτινοθεραπείας λαμβάνει υπόψη τον όγκο του προστάτη και την ανατομική κατανομή τόσο του όγκου όσο και των φυσιολογικών δομών γύρω από αυτόν. Ο προστάτης  βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με το ορθό και την ουροδόχο κύστη με αποτέλεσμα  οι κύριες τοξικότητες της ακτινοβολίας να  αφορούν το γαστρεντερικό και το ουρογεννητικό σύστημα

Η ακτινοθεραπεία χορηγείται συνήθως σε ολόκληρο τον προστάτη αδένα λόγω της πολυεστιακής φύσης του καρκίνου του προστάτη και της αδυναμίας εντοπισμού με ακρίβεια όλων των κακοήθων περιοχών μέσα στον αδένα. Τα πεδία θεραπείας εξατομικεύονται περαιτέρω με βάση τον εκτιμώμενο κίνδυνο προσβολής των σπερματοδόχων κύστεων και των πυελικών λεμφαδένων.

Είναι καλύτερη η ακτινοθεραπεία σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη;

Αν και υπάρχουν λίγες τυχαιοποιημένες δοκιμές που να συγκρίνουν την ακτινοθεραπεία  με τη ριζική προστατεκτομή, από τις μελέτες που έχουν ολοκληρωθεί μέχρι σήμερα προκύπτει ότι τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας είναι παρόμοια με αυτά της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με  με κλινικά εντοπισμένη νόσο.

Σε ποιες περιπτώσεις εφαρμόζεται η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη;

Η ακτινοθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί με ή χωρίς ορμονοθεραπεία σε περιπτώσεις χαμηλού ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου καρκίνο.

Γιατί απαιτείται η λήψη ορμονοθεραπείας κατά την ακτινοθεραπεία;

Συνήθως η ακτινοθεραπεία συνδυάζεται με την ορμονοθεραπεία διότι όπως έχει αποδειχθεί, η ορμονοθεραπεία κάνει πιο ευάλωτα τα καρκινικά κύτταρα στην ακτινοβολία.

Τι είναι το ακτινοθεραπεία τύπου IMRT;

Το IMRT είναι μια προηγμένη μορφή ακτινοθεραπείας που μπορεί να δημιουργήσει μια κατανομή δόσης γύρω από έναν περίπλοκο και ακανόνιστο όγκο-στόχο. Το IMRT παρέχει ανομοιόμορφες εντάσεις δέσμης στον όγκο στόχο αλλάζοντας την ένταση της δέσμης, σε αντίθεση με το 3D-CRT, στο οποίο χορηγείται ομοιόμορφη ένταση σε ένα καθορισμένο πεδίο.

Πόσο διαρκεί η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη;

Η διάρκεια της ακτινοθεραπείας εξαρτάται απο το σχήμα της θεραπείας που εφαρμόζεται και μπορεί να κυμαίνεται από 4 μέχρι 9 εβδομάδες.

Τι είναι η βραχυθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη;

Η βραχυθεραπεία περιλαμβάνει την τοποθέτηση «σπόρων» ακτινοθεραπείας ή προσωρινών καθετήρων μέσα στον προστάτη που εκπέμπουν ακτινοβολία σε πολύ μικρή απόσταση. Αποτελεί ουσιαστικά μια μορφή εσωτερικής ακτινοθεραπείας.

Ποιες είναι οι κυριότερες επιπλοκές της ακτινοβολίας για την θεραπεία του καρκίνου του προστάτη;

Η  ακτινοβολίας μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στο:

  • Γαστρεντερικό σύστημα. Η τοξικότητα της ακτινοθεραπείας μπορεί να εκδηλωθεί ως πρωκτίτιδα ή εντερίτιδα. Η αναφερόμενη συχνότητα πρωκτίτιδας κυμαίνεται από 5 έως 30 τοις εκατό ανάλογα με τον ορισμό που χρησιμοποιείται, τη δόση της ακτινοβολίας και τον όγκο θεραπείας.
  • Ουροποιητικό σύστημα. Περίπου οι μισοί ασθενείς θα εμφανίσουν συμπτώματα από το ουροποιητικό, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν συχνουρία, δυσουρία και/ή επιτακτικότητα, ουρηθρίτιδας. Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός τεσσάρων εβδομάδων μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Οι καθυστερημένες παρενέργειες του ουροποιητικού συστήματος είναι σχετικά ασυνήθιστες στις σύγχρονες σειρές. Η συχνότητα της ακράτειας ούρων είναι περίπου 1 τοις εκατό σε άνδρες χωρίς ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στον προστάτη. Σε ασθενείς που είχαν σοβαρά αποφρακτικά ή ερεθιστικά συμπτώματα πριν από τη θεραπεία, η ακτινοθεραπεία μπορεί τελικά να βελτιώσει τα συμπτώματα τους, πιθανώς λόγω της μείωσης του μεγέθους του προστάτη. Άλλες μακροχρόνιες τοξικότητες του ουροποιητικού συστήματος περιλαμβάνουν στενώσεις της ουρήθρας και αιματουρία.
  • Αιμορραγία. Οι άνδρες που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή φαίνεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας είτε από κυστίτιδα είτε από πρωκτίτιδα.
  • Στυτική δυσλειτουργία. Η συχνότητα της στυτικής δυσλειτουργίας μετά από ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης εξαρτάται εν μέρει από τον ορισμό της και από το χρονικό πλαίσιο αξιολόγησης. Στις σύγχρονες σειρές, το 30 έως 45 τοις εκατό των ανδρών που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία εμφανίζουν στυτική δυσλειτουργία με τη συχνότητα να αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου.
  • Δευτερογενείς κακοήθειες. Αν και η ακτινοβολία φαίνεται να σχετίζεται με μια μικρή αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης και του ορθού, ο κίνδυνος θανάτου από δευτεροπαθή κακοήθεια στα 10 έως 15 χρόνια είναι τελικά πολύ μικρός.

Ποια είναι η καλύτερη θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη, το χειρουργείο, η ακτινοθεραπεία ή η συντηρητική παρακολούθηση;

Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από μια τεκμηριωμένη απόφαση του ασθενούς που ενσωματώνει την γνώση σχετικά με τα πιθανά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που σχετίζονται με τις διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Τα ογκολογικά αποτελέσματα μετά από ακτινοθεραπεία, σε σύγκριση με τη ριζική προστατεκτομή και την συντηρητική παρακολούθηση επιτήρηση, βασίζονται στη διαστρωμάτωση κινδύνου και συζητούνται ξεχωριστά.

Τα μόνα μεγάλης κλίμακας δεδομένα προέρχονται από τη δοκιμή Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) που διεξάγεται στο Ηνωμένο Βασίλειο, στην οποία ασθενείς με καρκίνο του προστάτη που ανιχνεύθηκε κατά τον προσυμπτωματικό έλεγχο με το PSA κατατάχθηκαν τυχαία σε ενεργή παρακολούθηση , ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία. Στην αρχική αναφορά αυτής της δοκιμής, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη 10ετή ειδική για τον καρκίνο επιβίωση ή στα συνολικά ποσοστά επιβίωσης μεταξύ των διαφορετικών τρόπων θεραπείας. Ωστόσο, υπήρξε αυξημένη συχνότητα μεταστατικής νόσου και κλινικής εξέλιξης με την συντηρητική παρακολούθηση και υπήρξε μόνο ένας πολύ περιορισμένος αριθμός θανάτων που σχετίζονται με τον καρκίνο του προστάτη.

Τι είναι η ορμονοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη;

Η ορμονοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη ονομάζεται θεραπεία  στέρησης ανδρογόνων (ADT) και αποσκοπεί στην με μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης στον ορό σε επίπεδα ευνουχισμού. Έχει αποδειχθεί ότι χωρίς την τεστοστερόνη τα καρκινικά κύτταρα του προστάτη δεν καταφέρνουν να επιβιώσουν. Η ορμονοθεραπεία είναι αναπόσπαστο συστατικό της κύριας θεραπείας στη συστηματική θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του προστάτη και ορισμένων ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου.

Πώς πραγματοποιείται η ορμονοθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη;

Η ορμονοθεραπεία  μπορεί να επιτευχθεί είτε με χειρουργική ορχεκτομή (χειρουργική αφαίρεση των όρχεων) είτε με φαρμακευτική ορχεκτομή (χρησιμοποιώντας είτε έναν αγωνιστή της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης [GnRH] είτε έναν ανταγωνιστή GnRH). Τόσο η ιατρική ορχεκτομή όσο και η χειρουργική ορχεκτομή είναι κατάλληλες μέθοδοι για τη μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο ορμονοθεραπεία ως μοναδική και αποκλειστική θεραπεία στον καρκίνο του προστάτη;

Η αποτελεσματικότητα της ADT ως αρχικής και μοναδικής θεραπείας για τον μεταστατικό καρκίνο του προστάτη στη σύγχρονη εποχή, φαίνεται από τα αποτελέσματα της μελέτης STAMPEDE η οποία ξεκίνησε το 2005, και στην οποία συμμετείχαν περισσότεροι από 8000 άνδρες που αντιμετωπίστηκαν αποκλειστικά με ορμονοθεραπεία με διάμεση παρακολούθηση 20 μηνών. Η διάμεση διάρκεια επιβίωσης με την ADT ήταν 20 μήνες, ενώ η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 42 μήνες.

Γιατί δεν χρησιμοποιούμε συχνά τον χειρουργικό ευνουχισμό με την μέθοδο της ορχεκτομής;

Η αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή είναι μια σχετικά απλή χειρουργική επέμβαση που οδηγεί σε ταχεία μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης οδηγώντας σε  μείωση του πόνου  των οστών και των άλλων συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο.

Αν και η ορχεκτομή χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο συχνά από τον ιατρικό ευνουχισμό στη Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη, παραμένει μια χρήσιμη εναλλακτική λύση όταν είναι απαραίτητη μια άμεση μείωση της τεστοστερόνης (π.χ. επικείμενη συμπίεση του νωτιαίου μυελού) ή όταν το κόστος ή η τήρηση της ιατρικής θεραπείας είναι ένα σημαντικό ζήτημα. Σε πολλές χώρες, η αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή παραμένει η αρχική και βασική μορφή ορμονοθεραπείας του μεταστατικού καρκίνου του προστάτη.

Ο ψυχολογικός αντίκτυπος του χειρουργικού ευνουχισμού είναι ίσως ο σημαντικότερος  παράγοντας για τους άνδρες που επιλέγουν να προτιμούν την φαρμακοθεραπεία.

Τι είναι η διακοπτόμενη ορμονοθεραπεία;

Η διακοπτόμενη ορμονοθεραπεία επιχειρεί να ελαχιστοποιήσει τις δυσμενείς επιπτώσεις του ιατρικού ευνουχισμού με την απόσυρση της θεραπείας σε ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί στην ορμονοθεραπεία  και, στη συνέχεια, την επανέναρξη της  όταν υπάρχουν ενδείξεις υποτροπιάζουσας ή προοδευτικής νόσου.

Η βιολογική λογική είναι διπλή. Πρώτον, η παρατεταμένη στέρηση ανδρογόνων θεωρητικά μπορεί να διευκολύνει την εξέλιξη των καρκίνων  από μια κατάσταση εξάρτησης από τα ανδρογόνα σε μια κατάσταση ανεξαρτησίας. Επιπλέον, πολλές από τις οξείες και χρόνιες παρενέργειες της ορμονοθεραπείας οφείλονται στην κατάσταση ευνουχισμού. Οι χρονικές περίοδοι που οι άνδρες είναι εκτός θεραπείας μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση αυτών των παρενεργειών, βελτιώνοντας έτσι την ποιότητα ζωής.

Η διακοπτόμενη ορμονοθεραπεία συνήθως περιλαμβάνει θεραπεία είτε για ένα σταθερό χρονικό διάστημα είτε μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη ανταπόκριση με βάση τα επίπεδα PSA ορού. Στη συνέχεια, η ορμονοθεραπεία  αποσύρεται και οι ασθενείς παρακολουθούνται για ενδείξεις υποτροπής. Καθώς η παραγωγή τεστοστερόνης συνεχίζεται, οι παρενέργειες της ορμονοθεραπείας μετριάζονται, αλλά από την άλλη αυξάνεται ο κίνδυνος εξέλιξης της νόσου. Ο ασθενής παρακολουθείται με μετρήσεις PSA και η ορμονοθεραπεία επανεκκινείται με βάση ένα προκαθορισμένο επίπεδο ορίου του PSA ορού (το οποίο ποικίλλει ανάλογα με τις διαφορετικές πρακτικές, αλλά είναι συχνά μεταξύ 10 και 20 ng/mL) ή με ενδείξεις νέας μεταστατικής νόσου.

Ποιες είναι οι παρενέργειες της ορμονοθεραπείας;

Οι κυριότερες παρενέργειες της ορμονοθεραπείας περιλαμβάνουν:

  • Σεξουαλική δυσλειτουργία: Οι περισσότεροι άνδρες που είναι σεξουαλικά ενεργοί πριν από τη θεραπεία αναπτύσσουν σεξουαλική δυσλειτουργία όταν ξεκινάνε ορμονοθεραπεία. Η κυριότερη μορφή σεξουαλικής δυσλειτουργίας είναι η απώλεια της επιθυμίας (λίμπιντο) που αναπτύσσεται συνήθως μέσα στους πρώτους μήνες και ακολουθεί στυτική δυσλειτουργία.
  • Οστεοπόρωση και κίνδυνος καταγμάτων: Η ορμονοθεραπεία αυξάνει τον οστικό μεταβολισμό και μειώνει την οστική πυκνότητα, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο καταγμάτων των οστών. Για όλους τους άνδρες που ξεκινούν μακροχρόνια ADT, συνιστάται τη διατροφική πρόσληψη ασβεστίου (τροφές και συμπληρώματα) 1000 έως 1200 mg ημερησίως και συμπληρωματική βιταμίνη D 800 έως 1000 διεθνείς μονάδες ημερησίως, καθώς και άσκηση με βάρος, μειωμένη κατανάλωση αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος . Η αναστολή των οστεοκλαστών (διφωσφονικά, δενοσουνάμπη) μπορεί να μειώσει τον οστικό μεταβολισμό και να αυξήσει την οστική πυκνότητα σε άνδρες που λαμβάνουν ορμονοθεραπεία. Για άνδρες με ανθεκτικό στον ευνουχισμό καρκίνο του προστάτη και οστικές μεταστάσεις, συνιστάται έναρξη θεραπείας με έναν αναστολέα οστεοκλαστών για τη μείωση του κινδύνου σκελετικών επιπλοκών από την εξέλιξη των οστικών μεταστάσεων. Για τους περισσότερους ασθενείς, προτείνεται το denosunab ή το ζολενδρονικό οξύ. Για τους άνδρες χωρίς οστικές μεταστάσεις που λαμβάνουν ορμονοθεραπεία και για όσους ξεκινάνε θεραπεία για μεταστατική νόσο, δεν υπάρχει συναίνεση ως προς τον βέλτιστο χρόνο της θεραπείας με διφωσφονικά ή δενοσουνάμπη. Η κοινή προσέγγισή είναι να χρησιμοποιούνται ένας αναστολέας οστεοκλαστών μόνο όταν η οστεοπόρωση είναι εμφανής σε μελέτες οστικής πυκνότητας ή σε άνδρες που παρουσιάζουν οστεοπορωτικό κάταγμα οστού.
  • Καρδιαγγειακές παθήσεις και διαβήτης: Τα αποτελέσματα μεγάλων μελετών υποδηλώνουν ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική αύξηση στα περιστατικά καρδιαγγειακής νόσου και διαβήτη, αλλά όχι σημαντική αύξηση στον καρδιαγγειακό θάνατο. Ωστόσο, τα πιθανά οφέλη της ADT για τους άνδρες με καρκίνο του προστάτη φαίνεται να υπερτερούν των κινδύνων, όταν η ορμονοθεραπεία χρησιμοποιείται με τις κατάλληλες ενδείξεις.
  • Ατροφία μυών και αύξηση του λίπους: Τα μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης που σχετίζονται με την ορμονοθεραπεία έχουν ως αποτέλεσμα μείωση της χωρίς λίπος μάζας σώματος και την αύξηση του υποδόριου λιπώδους ιστού. Οι περισσότερες από αυτές τις αλλαγές συμβαίνουν κατά τους πρώτους 18 μήνες της θεραπείας.
  • Άλλες μεταβολές στην ποιότητας ζωής. Η ορμονοθεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά από άλλες αλλαγές που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την ποιότητα ζωής όπως:
    • Εξάψεις. Οφείλεται σε διάφορα αγγειοκινητικά προβλήματα. Η βέλτιστη διαχείριση των εξάψεων είναι ασαφής. Συνήθως η θεραπεία ξεκινάει με έναν εκλεκτικό αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης και ορμονική θεραπεία (οιστρογόνα, μεγεστρόλη) για ανθεκτικές περιπτώσεις.
    • Έλλειψη ενέργειας, η οποία μπορεί μόνο εν μέρει να σχετίζεται με αναιμία ή συναισθηματικά και γνωστικά προβλήματα.
    • Αλλαγές στην εικόνα του σώματος, συμπεριλαμβανομένης της γυναικομαστίας, μείωση του μεγέθους του πέους και των όρχεων και αραίωση των τριχών του σώματος.
    • Μειωμένη γνωστική απόδοση ή κατάθλιψη, αν και αυτές οι αλλαγές μπορεί να σχετίζονται με τη γήρανση και την ασθένεια και όχι με την ADT.